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社区建立医院的速度不够快。1946年，美国国会通过了《希尔-伯顿法案》 （Hill-Burton Act），为医院建设提供巨额政府基金。20年后，这个法案已经在全美资助修建了9 000多所新医院。有史以来第一次，大多数人的住家附近就有医院。工业化国家的情况大抵如此。

这个转变的重要性怎么说都不过分。人类生存史上的大部分时候，从根本上来说，人只能凭自己的力量承受身体的痛苦。人们依靠自然、机遇及家庭和宗教。医药是可以尝试的另一个工具，跟治疗仪式、家庭疗法并无差别，也并非更有效。但是，随着医学变得更有力量，医院的产生带来不同的观念。你可以去一个地方，说：“把我治好。”你办好入院手续，把生命的每一个部分都交给医生和护士：你穿什么、吃什么、什么东西什么时候进入身体的不同部位。这个过程并不总是令人愉快，但是，对于迅速扩大的问题范围，它产生了前所未有的效果。医院学会了如何消除感染、如何切除肿瘤、如何修复断骨。他们可以治好疝气、心脏瓣膜闭合不全、胃溃疡大出血。在身体出问题或人老了的时候，医院成了人们的正常去处。

同时，政策制定者假想退休金制度的确立会终结救济院的存在，但是问题并未消失。在美国，1935年《社会安全法案》（Social Security Act）通过以后数年内，救济院的老人数量仍然居高不下。各州采取行动关闭救济院， 但是发现关闭不了。原来，老年人寄身救济院并不只是因为他们住不起房子，而是因为他们由于衰老、患病、体弱、高龄或者卧病在床，再也没有能力照顾自己，却又求助无门。退休金使得老年人在退休以后能尽可能长期地独立生活。但是，退休金并没有为有限生命最后的衰弱阶段作出安排。

随着医院大量涌现，成为比较吸引衰弱人士入住的地方，救济院才最终腾空。20世纪50年代，救济院一个接一个地关闭，收容那些老年“乞丐”的责任由福利部门接管，病人和残疾人被送进医院。但是医院并不能解决慢性病和老龄所致的衰弱问题，于是里面很快住满了无处可去的人们。医院游说政府帮忙。1954年，法律制定者拨款给医院，为需要漫长“康复期”的病人修建单独的看护病房，这就是现代疗养院的雏形。疗养院的创办从来不是为了帮助人们面对高龄的依赖问题，而是为了给医院腾床位。

长期以来，这已经成为现代社会处理老年问题的模式。我们设计制度的目的几乎总是为了解决其他问题。正如一位学者所说，从老年人的角度描述疗养院的历史，“就跟从驴子的角度描述美国的西部开发一样；它们当然参与了这个过程，那些划时代的事件对驴子当然至关重要，但是，当时几乎没有人给予它们任何关心”。

美国疗养院发展的另一个重要刺激因素也同样属于无心插柳之举。1965年，美国针对老年人和残疾人的健康保险制度——联邦医疗保险通过的时候，法律明确规定，只有入住满足基本健康和安全标准的机构，联邦医疗保险才给报销。大量的医院，尤其是南方的医院，达不到标准。政策制定者担心联邦医疗保险卡被当地医院拒收，从而引发病人的强烈反对，于是，健康保险局发明了“实质符合”这个概念——如果医院“接近于”满足标准，并打算改进，那么就可以获得批准。这个类别完全是一种类似伪造的新发明，根本没有法律基础，虽然它解决了一个问题，而且没有什么大的危害——几乎所有医院确实都改进了，但是，健康保险局的规定给疗养院开了一个口子，使得绝大多数甚至都没有满足联邦最低标准（例如现场必须配备一位护士、消防到位）。成千上万的疗养院声称“实质符合”，获得许可。疗养院的数量暴增，到1970年的时候，已经开办了13 000家，与此同时，疏忽和虐待的报告也在激增。那一年，与我老家毗邻的俄亥俄州的玛丽埃塔县，疗养院失火，人们逃生无望，32位居民葬身火海。巴尔的摩的一家疗养院发生沙门氏菌疫情，夺去了36条生命。

随着时间的推移，规定收紧了，健康和安全问题终于摆上桌面，疗养院再也不是易失火的建筑物。但是核心问题仍然存在——我们一半的人都会在此度过一年以上生命的地方从来就不是真正为我们修建的。